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Die Härtefallregelung: Das sollten gesetzlich Krankenversicherte darüber wissen

Wer gesetzlich krankenversichert ist weiß, dass ihm nicht alle Gesundheitsleistungen vollständig bezahlt werden. Ob es um die stationäre Behandlung im Krankenhaus oder in Reha-Kliniken, Heil- und Hilfsmittel, Fahrtkosten zu medizinischen Behandlungen oder Verband- oder Arzneimittel geht: Oft müssen Versicherte einen Teilbetrag zuzahlen. Die Zuzahlungsregelungen gehen auf das seit 2004 geltende GKV-Modernisierungsgesetz zurück: Es sieht vor, dass gesetzlich krankenversicherte Patienten generell zehn Prozent des Abgabepreises, jedoch mindestens 5 Euro, aber nicht mehr als 10 Euro selbst zahlen müssen. Die Zuzahlung darf jedoch nicht die Kosten der jeweiligen Leistung überschreiten. Wenn ein stationärer Krankenhausaufenthalt nötig ist, zahlen Versicherte für einen Zeitraum von höchstens 28 Tagen pro Jahr pro Krankenhaustag 10 Euro dazu. 10 Euro pro Verordnung müssen sie auch selbst zahlen, wenn sie z. B. eine ärztlich verordnete Physiotherapie in Anspruch nehmen.

Mit Ausnahme der Fahrtkosten sind Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, von der Zuzahlung befreit.

Die Zuzahlung soll über ein Kalenderjahr hinweg betrachtet insgesamt allerdings nicht so hoch ausfallen, dass sie den versicherten Patienten zu stark finanziell belastet. Um das zu verhindern, sind Härtefallregelungen mit einer individuellen Belastungsgrenze vorgesehen. Sobald ein Versicherter mehr als zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens eines Familienhaushalts für Zuzahlungen aufgewendet hat, kann er bei seiner Versicherung eine Befreiungsbescheinigung beantragen: Für den Rest des laufenden Kalenderjahres werden dann keine Zuzahlungen mehr erhoben. Für schwerwiegend chronisch Kranke gilt eine Zuzahlungsobergrenze von einem Prozent des jährlichen Familien-Bruttoeinkommens. Vom Bruttoeinkommen werden Freibeträge abgezogen, deren Höhe sich jährlich ändert. Für 2021 sind 5.922,00 Euro für den ersten Angehörigen (in den meisten Fällen der Ehepartner) sowie 3.948,00 Euro für jeden weiteren Angehörigen ansetzbar. Für jedes berücksichtigungsfähige Kind gilt ein Freibetrag von 8.388,00 Euro.

Wann gelten Menschen als chronisch krank?

Grundsätzlich gelten Versicherte dann als chronisch krank, wenn sie „wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind“ (§ 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Zudem muss entweder eine Schwerbehinderung / Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent oder ein Pflegegrad 3, 4 oder 5  vorliegen. Aus Sicht des Arztes gilt auch als chronisch krank, dessen Krankheit eine dauerhafte medizinische Versorgung erfordert. Chronisch Kranke, die nach dem 1. April 1972 geboren wurden, müssen seit Januar 2008 an sog. Disease-Management-Programmen teilnehmen. Diese Programme haben das Ziel, eine kontinuierliche medizinische Betreuung der Patienten sicherzustellen sowie deren Lebensqualität zu verbessern. Chronisch Erkrankte, die daran nicht teilnehmen, müssen grundsätzlich die höhere Belastungsgrenze von zwei Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens in Kauf nehmen. Aber auch hier gibt es Ausnahmen, z. B. für pflegebedürftige Menschen.

Die Härtefallregelung für Bezieher von Sozialleistungen

Bei gesetzlich Krankenversicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt, Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung erhalten, wird zur Berechnung der Belastungsgrenze der Regelsatz des Familienmitglieds mit dem höchsten finanziellen Beitrag herangezogen und gilt dann für den ganzen Familienhaushalt. 2020 beträgt der Regelsatz für einen Erwachsenen monatlich 493,50 Euro und damit 5.922,00 Euro pro Jahr. Damit liegt die zweiprozentige Belastungsgrenze bei 118,44 Euro für das ganze Kalenderjahr; für chronisch erkrankte Leistungsbezieher gilt eine Belastungsgrenze von 59,22 Euro.

In zahlreichen Fällen wissen Versicherte bereits vor dem Beginn eines neuen Kalenderjahres, dass sie die Belastungsgrenze sehr wahrscheinlich überschreiten werden. Sie haben die Möglichkeit, ihrer Krankenkasse im Voraus den Höchstbetrag zu überweisen und so zu verhindern, dass sie versehentlich zu viel für Medikamente, Hilfsmittel usw. bezahlen. Eine Rückzahlung dieses Geldes ist dann allerdings auch dann nicht möglich, wenn sich im Nachhinein herausstellt, dass der Betrag nicht ausgeschöpft wurde.

Neue Härtefallregelungen bei Zahnersatz

Seit 2005 gilt beim Zahnersatz für gesetzlich Krankenversicherte das Festzuschusssystem. Seitdem müssen Zahnärzte vor Beginn einer Zahnersatzbehandlung die individuellen Festzuschussbefunde dokumentieren und diese in einen Heil- und Kostenplan einarbeiten. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen einen prozentualen Festzuschuss zu den Kosten der Regelversorgung, die Differenz zu den vollen Kosten der Behandlung müssen Patienten als Eigenanteil selbst übernehmen.

Seit dem 1. Oktober 2020 gelten hier auf der Grundlage des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) neue Regelungen: Die Höhe des Festzuschusses der Krankenkassen wurde von 50 % auf 60 % angehoben. Patienten können sich zwar frei entscheiden, ob sie eine Regelbehandlung oder eine hochwertigere Versorgung in Anspruch nehmen, die Höhe des Festzuschusses orientiert sich jedoch immer an den Kosten für die Regelversorgung.

Versicherte haben die Möglichkeit, den Festzuschuss zu steigern: Sofern sie regelmäßig lückenlos fünf Jahre an Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen und diese im Bonusheft eintragen lassen, übernimmt ihre Krankenkasse 70 % der Regelversorgung. Geht aus dem Bonusheft hervor, dass Patienten mindestens zehn Jahre eine Vorsorgeuntersuchung haben machen lassen, steigt der Festzuschuss auf 75 % der Regelversorgung.

Sofern Versicherte aufgrund ihres begrenzten finanziellen Spielraums durch die Zahnersatzbehandlung zu stark belastet werden, greift eine Härtefallregelung: Wenn die monatlichen Einkünfte nur bis zu 1.316 Euro (brutto) betragen, erhält der Versicherte 100 % der Regelversorgung erstattet. Die Einkommensgrenze steigt mit einem weiteren im selben Haushalt lebenden Angehörigen um 493,50 Euro auf 1.809,50 Euro und für jeden weiteren Angehörigen um jeweils 329,00 Euro (Stand: Januar 2021).

Dieselbe Regelung gilt für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung oder BAföG sowie Bewohnern von Heimen, deren Unterbringungskosten von der Kriegsopferfürsorge oder der Sozialhilfe übernommen werden. Um die Härtefallregelung beanspruchen zu können, muss immer vorher ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden.

Auch Versicherte, die die Einkommensgrenze nur leicht überschreiten, können ggf. von der Härtefallregelung profitieren. In diesen Fällen wird von einer „individuellen Härtefallregelung“ gesprochen, die höher ist als der übliche Festzuschuss, aber nicht die Höhe der normalen Härtefallregelung erreicht.