Zuzahlungen (Eigenbeteiligung) in der gesetzlichen Krankenkasse

Die Zuzahlung bei den gesetzlichen Krankenkassen ist ein leidiges Thema. Wer jedoch davon träumt, dass er bei einer privaten Krankenversicherung davon befreit sei, irrt mit großer Wahrscheinlichkeit.

Verschreibungspflichtige Arzneimittel

Die Kosten für Arzneimittel werden nur dann übernommen, wenn sie verschreibungspflichtig sind. Ausnahmen sind verschreibungspflichtige Medikamente, die der „Erhöhung der Lebensqualität“ zugeschrieben werden. Dazu zählen z. B. Appetitzügler, Viagra oder Medikamente zur Raucherentwöhnung. Eine abschließende Aufzählung dieser auch als „Lifestyle-Arzneimittel“ bezeichneten Produkte hält der Gemeinsame Bundesausschuss auf seiner Homepage bereit (https://www.g-ba.de/). Der Eigenanteil sowohl für Arznei- als auch für vom Arzt verschriebene Verbandmittel beträgt 10 % des Preises, allerdings mindestens 5 und maximal 10 Euro pro Packung. Der Eigenanteil darf die Kosten nie übersteigen.

Achtung: Festbetragsregelung
Für viele Medikamente legen die Krankenkassen sogenannte Festbeträge fest. Hier gilt also nicht der von den Pharmaherstellern festgesetzte Verkaufspreis, sondern nur den Betrag, der festgelegt wurde. Liegt der Preis für ein verschriebenes Medikament über dem Festbetrag Ihrer Krankenkassen, haben Sie nicht nur den oben genannten Eigenanteil, sondern auch die die Differenz zwischen Festbetrag und Abgabepreis auszugleichen.

Empfängnisverhütung

Sie wird bis auf den Eigenanteil von 10 % der Kosten, jedoch wenigstens 5 und höchstens 10 Euro von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Diese Regelung gilt bis einschließlich zum 19. Lebensjahr. Danach müssen die Kosten von den Versicherten selbst übernommen werden.

Fahrtkosten

Je Fahrt zu einer stationären Behandlung, Rettungsfahrt ins Krankenhaus oder Krankentransport bezahlen Sie 10 Prozent der Fahrtkosten, jedoch mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Ausgeschlossen ist auch hier, dass der Eigenanteil höher ist als die tatsächlichen Kosten der Fahrt.
Zu beachten ist, dass Fahrten zu einer ambulanten Behandlung nur dann von der Krankenkasse getragen werden, wenn diese medizinisch zwingend sind. Dies ist zum Beispiel bei Dialysepatienten oder bei Krebspatienten der Fall, die sich einer Strahlenbehandlung oder Chemotherapie unterziehen müssen. Auch Behinderte und besonders Hilfsbedürftige können für ambulante Behandlungen eine Fahrtkostenerstattung erhalten.

Haushaltshilfe

Für die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe beträgt der Eigenanteil täglich 10 Prozent der Kosten, jedoch mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Der Eigenanteil darf die tatsächlichen Kosten nicht übersteigen.

Häusliche Krankenpflege

Hier zahlen Sie bis zu 28 Tage 10 Prozent der Kosten selbst und zusätzliche 10 Euro für die Verordnung häuslicher Krankenpflege.

Heilmittel

Zu den Heilmitteln zählen zum Beispiel Massagen und Krankengymnastik. Der Eigenanteil beträgt 10 Prozent, und auch hier sind je Verordnung (Rezept) zusätzlich 10 Euro fällig.

Hilfsmittel

Zu den Hilfsmitteln zählen zum Beispiel Hörgeräte und Gehhilfen. Der Eigenanteil beträgt 10 Prozent, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Hilfsmittel. Zu beachten ist, dass sich die Höhe der Selbstbeteiligung nur auf jene Kosten bezieht, für die Ihre Krankenkasse eine Erstattung vornimmt. Die Lücke zwischen dem tatsächlichen Preis und den sogenannten erstattungsfähigen Kosten schließen Sie auch aus eigenen Mitteln.
Eine Ausnahme besteht bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, wie zum Beispiel Ernährungssonden oder Windeln: Je Packung beträgt die Zuzahlung 10 Prozent, allerdings sind pro Monat maximal 10 Euro zu zahlen.

Krankenhaus/Rehabilitation/stationäre Vorsorge

An den Kosten für die stationäre Behandlung beteiligen sich Kassenpatienten für maximal 28 Tage im Jahr mit 10 Euro pro Tag.

Soziotherapie

Pro Behandlungstag beträgt der Eigenanteil 10 % der Therapiekosten, jedoch mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Der Eigenanteil darf die Therapiekosten nicht übersteigen.

Zahnersatz

Hier bemisst sich der Eigenanteil an dem Betrag, der sich aus den tatsächlichen Kosten und dem festen Zuschuss der Krankenkasse ergibt. Zuschüsse werden für Kronen, Brücken und Prothesen gewährt. Ein lückenloser Nachweis von zahnmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen (Bonusheft) wird mit einer Erhöhung des Festzuschusses belohnt.

Belastungsgrenze für Zuzahlungen ( Eigenbeteiligung)

Die Obergrenze der jährlichen Eigenbeteiligung beträgt zwei Prozent des Jahresbruttoeinkommens. Für chronisch Kranke gilt eine Belastungsgrenze von einem Prozent. Zu dieser Gruppe zählen Menschen, die mindestens ein Jahr wegen derselben Erkrankung wenigstens ein Mal pro Quartal einen Arzt besucht haben. Außerdem müssen sie entweder in die Pflegestufe 2 oder 3 eingestuft sein, einen Grad der Behinderung von 60 oder eine Erwerbsminderung von 60 % haben oder eine stetige medizinische Versorgung benötigen, weil eine dauerhafte Erkrankung vorliegt. Zu beachten ist hierbei, dass sämtliche Einkünfte des Versicherten selbst und auch die Einkünfte seiner im Haushalt lebenden Angehörigen herangezogen werden. Zu den Einkünften zählen, neben Gehalts- und Rentenzahlungen, auch Kapitalerträge und Mieteinnahmen.

Die Belastungsgrenze wird ermittelt, indem für jeden Angehörigen bestimme Freibeträge vom Jahresbruttoeinkommen des Haushalts abgezogen werden.

Für 2023 gelten dabei folgende Werte:

Kinder werden bis zu dem Kalenderjahr als Angehörige anerkannt, in welchem sie das 18. Lebensjahr vollenden. Sofern Ihr Kind das 19. Lebensjahr vollendet hat, aber noch familienversichert ist, wird es zu den Angehörigen gezählt.

Bei Versicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt, Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung beziehen, gelten die Freibetragsregelungen nicht.

• 2023 beträgt dieser monatlich 502,00 Euro und damit 6.024,00 Euro pro Jahr.
• Damit liegt die zweiprozentige Belastungsgrenze bei 120,48 Euro für das ganze Kalenderjahr.
• Für chronisch erkrankte Leistungsbezieher gilt eine Belastungsgrenze von 60,24 Euro.

Hier gilt für das Jahr 2023 die jährliche Belastungsgrenze von 120,48 Euro (für schwerwiegend chronisch Kranke bei 60,24 Euro). Es wird aber auch der Regelsatz des Haushaltsvorstands für den gesamten Haushalt (Bedarfsgemeinschaft) herangezogen.

Eine Befreiung von der Zuzahlung erfolgt nur aufgrund eines Befreiungsantrags bei der Krankenkasse. Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet, ihre Versicherten über das Erreichen der Belastungsgrenze zu informieren und tun dies in der Regel auch nicht. Die Befreiung gilt immer für das laufende Kalenderjahr und muss im darauffolgenden Jahr neu beantragt werden, wenn die Voraussetzungen erneut vorliegen. Versicherte, die es für wahrscheinlich halten, dass ihre Eigenleistungen die Belastungsgrenze überschreiten, sollten deshalb alle Belege aufbewahren, aus denen geleistete Zahlungen hervorgehen.