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Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Seit dem Beginn des Jahres 2009 wurde in der privaten Krankenversicherung (PKV) der einheitliche Basistarif eingeführt. Dieser Tarif bietet ein Leistungsniveau, das in seiner Art, dem Umfang und der Qualität weitestgehend den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entspricht. Sollten sich Änderungen bei den gesetzlichen Leistungen ergeben, spiegeln sich diese auch im Basistarif wider. Personen, die in diesem Tarif versichert sind, unterliegen den gleichen Eigenbeteiligungen wie in der GKV. Die in der PKV üblichen Wartefristen von drei beziehungsweise acht Monaten entfallen hier. Die medizinische Versorgung im Rahmen dieses Tarifs erfolgt ausschließlich durch Ärzte, die zugelassen sind, gesetzlich Versicherte zu behandeln.

 

Verpflichtung zum Vertragsabschluss

Was die Aufnahme in den Basistarif betrifft, so besteht seitens der PKV-Unternehmen eine gesetzliche Pflicht, Antragsteller ohne Rücksicht auf deren Gesundheitsstatus zu akzeptieren. Wagniszuschläge oder Leistungsausschlüsse dürfen hierbei nicht geltend gemacht werden.

  • Für nach dem 1. 1. 2009 Versicherte gilt:
    Personen, die nach dem 1. Januar 2009 eine private Versicherung abgeschlossen haben, können unabhängig von ihrem Alter zeitlich unbegrenzt innerhalb desselben Unternehmens in den Basistarif wechseln und ihre angesammelten Altersrückstellungen werden vollständig berücksichtigt. Wechselt man jedoch zu einem anderen PKV-Unternehmen, werden die Altersrückstellungen anteilig, entsprechend der Leistungsumfänge des Basistarifs, übernommen.

  • Für vor dem 1. 1. 2009 Versicherte gilt:
    Für Bestandskunden, die bereits vor 2009 versichert waren, ist ein Wechsel lediglich innerhalb ihres Versicherers nach Erreichen des 55. Lebensjahres, bei Rentenbezug aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder bei Vorliegen von Hilfebedürftigkeit gemäß sozialrechtlicher Definition, möglich. Des Weiteren sind PKV-Unternehmen verpflichtet, folgende Personen aufzunehmen: Freiwillig gesetzlich Versicherte, die innerhalb von sechs Monaten nach Ende ihrer Pflichtversicherung wechseln möchten, Personen, die in Deutschland leben und keiner Versicherung angehören, aber der PKV zuzuordnen wären (zum Beispiel Selbstständige und Freiberufler), und beihilfeberechtigte Personen, die einen ergänzenden Schutz benötigen.

 

Beiträge im Basistarif

Im Hinblick auf die Prämienkalkulation im Basistarif wird das übliche Verfahren der PKV angewendet, das heißt, die Prämienberechnung erfolgt individuell und basiert auf dem Eintrittsalter, wobei der Gesundheitszustand keine Rolle spielt. Obwohl eine Risikoprüfung stattfindet, dürfen im Basistarif keine Risikoausschlüsse oder -zuschläge verlangt werden. Die Prämie für diesen Tarif ist nach oben hin begrenzt und wird, wenn sie den höchsten GKV-Beitrag zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrages übersteigt, gekappt. Dies bedeutet, dass die Prämie in der Regel dem GKV-Höchstbeitrag entspricht.

Beihilfeberechtigte
Für Beihilfeberechtigte gilt eine maximale Prämie, die dem prozentualen Anteil der ergänzenden Versicherung entspricht. Das bedeutet, dass, wer zum Beispiel einen Beihilfeanspruch von 70 Prozent hat, maximal 30 Prozent der Höchstprämie im Basistarif zahlen muss. Arbeitnehmer erhalten für ihre Versicherung einen Arbeitgeberzuschuss, der höchstens so hoch ist, wie der Arbeitgeberbeitrag in der GKV sein würde. Auch Rentner können einen Zuschuss zur PKV-Prämie beantragen, der dem entspricht, was der Rentenversicherungsträger bei einer GKV-Mitgliedschaft übernehmen würde, jedoch maximal die Hälfte der tatsächlichen Prämie.

Selbstbeteiligung
Beim Basistarif gibt es fünf Selbstbeteiligungsstufen (0, 300, 600, 900 und 1.200 Euro), wobei man für mindestens drei Jahre an die gewählte Stufe gebunden ist. Die Prämie reduziert sich durch die Selbstbeteiligung in der Regel nicht. Sollte keine angemessene Prämienreduzierung erfolgen, kann jederzeit die Umstellung auf den Tarif ohne Selbstbehalt gefordert werden. Im beihilfekonformen Basistarif werden die Selbstbeteiligungsstufen entsprechend des versicherten Prozentsatzes festgesetzt, wobei die Höchstprämie unabhängig von der Selbstbeteiligungsstufe gilt.

Hilfsbedürftigkeit nach SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende, Bürgergeld)
Sind Versicherte nach sozialrechtlicher Definition hilfebedürftig oder würden sie es durch die Zahlung der Prämie, wird diese auf die Hälfte des GKV-Höchstbeitrags reduziert. Sollte trotz der halbierten Prämie die Hilfebedürftigkeit fortbestehen, kann der zuständige Träger einen Zuschuss gewähren, um die Hilfebedürftigkeit zu vermeiden, und gegebenenfalls sogar die gesamte reduzierte Prämie übernehmen. Die Prüfung der Hilfebedürftigkeit erfolgt durch den Sozialhilfeträger, der auch die entsprechende Bescheinigung ausstellt. Privatversicherte, die Arbeitslosengeld, Grundsicherung im Alter, Erwerbsminderung oder Sozialgeld beziehen, können somit einen angemessenen Zuschuss zu ihrer Versicherungsprämie im Basistarif erhalten, da dieser auf einem mit der GKV vergleichbaren Leistungsniveau basiert und seine Prämie auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt ist.

Hinweise zur Leistungsabrechnung

  1. Versicherte im Basistarif haben ein Anrecht auf Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte mit kassenärztlicher Zulassung. Vor jeder Behandlung ist es ratsam, den Behandlungsausweis vorzulegen, andernfalls könnten die Ärzte ein abweichendes Honorar verlangen.
  2. Im Basistarif können maximal die Gebührensätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.
  3. Wie in der PKV üblich, erhalten Versicherte eine Rechnung von den behandelnden Ärzten, die sie zur Erstattung an ihre Versicherung weiterleiten können. Dennoch haften Versicherte und Versicherer gegenüber den Ärzten gesamtschuldnerisch. Die Ärzte können ihren Anspruch direkt gegenüber den Versicherern geltend machen, allerdings nur in dem Umfang, in dem der Versicherer vertraglich verpflichtet ist. Sollte eine Rechnung höhere Gebührensätze aufweisen, erstattet der Versicherer nur die im Basistarif vorgesehenen Sätze, und die Differenz muss von den Versicherten selbst getragen werden.

 

Wechsel in oder aus dem Basistarif

Innerhalb des Basistarifs ist der Gesundheitsstatus für den Vertragsschluss irrelevant, und individuelle Risikoaufschläge sind unzulässig. Dies betrifft sowohl neue Verträge als auch Wechsel von vorhandenen Tarifen.

Jedoch wird vor dem Abschluss eine medizinische Untersuchung durchgeführt, bei der für den Fall eines erhöhten Risikos ein hypothetischer Zusatzbeitrag festgesetzt werden kann. Bedeutsam wird dies erst, falls der Versicherte später in einen anderen Tarif umsteigen will. Sollte das Risiko weiterhin vorliegen, muss für den neuen Tarif ein Aufschlag entrichtet werden. Für Mehrleistungen des neuen Tarifs im Vergleich zum Basistarif ist eine zusätzliche medizinische Bewertung notwendig, auf deren Basis die Versicherungsgesellschaft beschränkt auf die zusätzlichen Leistungen einen Leistungsausschluss oder einen Zusatzbeitrag sowie eventuell eine Wartezeit einfordern darf. Versicherte können solche Zusatzkosten umgehen, indem sie auf die Mehrleistungen verzichten.

Seit dem 16. März 2020 besteht aufgrund einer Sonderregelung die Möglichkeit, dass Personen, die auf Basis des SGB II als hilfebedürftig gelten, unter festgelegten Voraussetzungen aus der Basisversicherung in ihren vorherigen Vertrag zurückwechseln können, vorausgesetzt, sie sind nicht mehr auf Unterstützung angewiesen und dies geschieht innerhalb eines Zeitfensters von zwei Jahren nach dem Übergang in die Basisversicherung. Die Wiederaufnahme ihres früheren Versicherungsschutzes kann unter Beachtung spezifischer Richtlinien innerhalb von einem Vierteljahr nach dem Fortfall der Hilfebedürftigkeit erfolgen, wobei dieser Transfer ohne erneute gesundheitliche Begutachtung vonstatten geht; allerdings ist dabei zu bedenken, dass sich die Beitragssätze des anfänglichen Vertrages verändert haben könnten.