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Der Standardtarif in der privaten Krankenversicherung

Der als Sicherheitsnetz konzipierte Standardtarif in der privaten Krankenversicherungsbranche (PKV) dient dazu, Mitgliedern, die in finanzielle Schwierigkeiten geraten sind, ihre Versicherungsbeiträge zu ermäßigen. Dieser Tarif ist ausschließlich langjährigen Mitgliedern vorbehalten, die vor dem Jahr 2009 der PKV beigetreten sind. Für neuere Mitglieder steht alternativ der Basistarif zur Verfügung. Der Schutzumfang dieses Tarifs entspricht dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ist veränderlich. Personen, die diesen Tarif wählen, haben die Option, sowohl Allgemeinmediziner als auch Fachärzte mit privater Abrechnungsberechtigung in Anspruch zu nehmen. Insbesondere zielt er auf langjährige und ältere Mitglieder ab, denen ein preiswerter Tarif vonnöten ist.

 

Kriterien für den Wechsel zum Standardtarif

Dieser Tarif ist ausschließlich für Mitglieder vorgesehen, die bereits vor dem Jahr 2009 eine private Versicherung abgeschlossen hatten. Ein solcher Wechsel kann für ältere Versicherte attraktiv werden, wenn

  • sie im Alter ihre Prämien nicht mehr finanzieren können oder möchten,
  • eine Reduzierung der Leistungen akzeptieren,
  • eine Tarifänderung innerhalb ihrer Versicherung keine merkliche Entlastung bietet, und
  • der Beitrag für den Basistarif als zu hoch erscheint.

Versicherte müssen mindestens zehn Jahre Mitglied der privaten Krankenversicherung sein und das 55. Lebensjahr erreicht haben oder vor Vollendung des 55. Lebensjahres eine staatliche Rente oder Pension nach beamtenrechtlichen Bestimmungen erhalten, um in den Standardtarif zu wechseln. Das jährliches Bruttoeinkommen darf zudem die spezielle Einkommensgrenze laut § 6 Abs. 7 SGB V nicht überschreiten. Unabhängig vom Einkommen ist der Standardtarif für alle über 65 Jahren verfügbar. Familienmitglieder können in den Standardtarif wechseln, wenn sie unter die Familienversicherung eines Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung fallen würden. Ferner ist für den Wechsel erforderlich, dass noch Versicherungsschutz in einem Bisex-Tarif besteht, ein Tarif, der nach Geschlecht differenziert. Diese Regelungen gelten ebenso für beihilfeberechtigte Versicherte und ihre Angehörigen. Des Weiteren ist der Abschluss des regulären Beitragssatzes für Empfänger von Heilfürsorgeleistungen möglich, sofern sie durch eine Anwartschaft auf eine private Vollversicherung die erforderlichen Vorversicherungszeiten nachweisen können.

 

Die Prämienberechnung für den Standardtarif

Die Prämien im Standardtarif werden nach den geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen für die PKV berechnet. Entscheidend für die persönliche Prämienhöhe sind die Versicherungsdauer in der PKV, die vorherigen Tarife und der Gesundheitszustand. Aus diesen Faktoren ergeben sich die Alterungsrückstellungen, die prämienreduzierend berücksichtigt werden.

  • Arbeitnehmer
    Arbeitnehmer, die den Standardtarif gewählt haben, erhalten weiterhin einen Arbeitgeberzuschuss, jedoch maximal die Hälfte der PKV-Prämie und nicht mehr als den Betrag, den der Arbeitgeber bei einer Versicherung in der GKV tragen würde.

  • Rentner
    Rentner können bei ihrer Rentenversicherung einen Zuschuss beantragen, der den von der GKV übernommenen Beitrag deckt, jedoch höchstens die Hälfte der tatsächlichen Prämie beträgt.

  • Beihilfeberechtigte, Heilfürsorgeempfänger
    Die vorgestellten Bestimmungen zur Integration in den Standardtarif finden ebenfalls Anwendung auf jene Personen, die Beihilfe beanspruchen dürfen, einschließlich ihrer Familienmitglieder.
    Zudem ist es für Empfänger von Heilfürsorge möglich, sich für den Standardtarif zu entscheiden, sofern sie die nötige Vorversicherungsperiode über eine Anwartschaftsversicherung bei einer privaten Vollkrankenversicherung nachweisen können.

 

Gesundheitsprüfung und Risikozuschläge

Beim Wechsel in den Standardtarif gelten hinsichtlich Gesundheitsprüfungen und möglichen Risikozuschlägen dieselben Bedingungen wie bei den Normaltarifen. Müssen Privatversicherte in ihrem bisherigen Tarif einen Risikozuschlag entrichten, wird dieser auch im Standardtarif fällig. Bietet der Standardtarif höhere Leistungen als der vorige Tarif, kann der Versicherer eine Risikoprüfung durchführen und gegebenenfalls einen Risikozuschlag erheben.

Falls Standardtarifversicherte Sozialhilfe erhalten, wird die volle Prämie vom Sozialhilfeträger in der Regel als angemessen anerkannt, was ihnen ermöglicht, trotz Sozialhilfebedürftigkeit in ihrem Tarif zu verbleiben.

 

Die Leistungsdetails des Standardtarifs

Die Leistungsdetails des Standardtarifs lehnen sich an die der GKV an. Unter gewissen Bedingungen ist der Versicherer berechtigt, die tariflichen Leistungen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse den GKV-Leistungen entsprechend anzupassen.

Erstattet werden unter anderem:

  • Medizinische Versorgung im außerklinischen Bereich sowie präventive Gesundheitschecks
  • Therapieverfahren durch fachkundig zertifizierte Mediziner und offiziell anerkannten Psychotherapeuten der Psychologie bis zu einer Zahl von 25 Konsultationen pro Kalenderjahr
  • Medizinische und Verbandmittel sowie Heil- und Hilfsmittel zu 80 Prozent nach Erreichen des Selbstbehalts von maximal 306 Euro, danach zu 100 Prozent
  • Zahnbehandlungen und Vorsorgeuntersuchungen
  • einfacher Zahnersatz einschließlich Implantate, grundsätzlich zu 65 Prozent,
  • Kieferorthopädische Behandlungen bei erheblichen Kau-, Biss-, Sprech- oder Atemproblemen generell zu 80 Prozent
  • Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen mit freier Wahl unter den Krankenhäusern, die der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen

 

Leistungseinschränkungen gegenüber Normaltarifen

Behandlungen durch Heilpraktiker werden nicht erstattet, und Brillengläser nur für Personen unter 18 Jahren bis zu den Festbeträgen der GKV. Für die Anschaffung von Hörhilfen ist eine Erstattung von maximal 850 Euro in einem Zeitraum von drei Jahren vorgesehen; für die Übernahme der Kosten in Bezug auf Krankenfahrstühle gilt ein Höchstbetrag von bis zu 767 Euro. Ambulante und stationäre psychotherapeutische Behandlungskosten werden nur nach vorheriger schriftlicher Genehmigung übernommen. Höherwertiger Zahnersatz, wie Goldkronen, wird nicht erstattet und die Kostenübernahme für Implantate ist auf zwei Implantate im Unterkiefer beschränkt. Erstattet werden nur die im Preis- und Leistungsverzeichnis des Standardtarifs aufgeführten zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien sowie die im Tarif genannten Leistungen.

 

Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung

Versicherte im Standardtarif können sämtliche niedergelassene Ärzte und Zahnärzte aufsuchen. Vor Beginn der Behandlung ist es ratsam, den behandelnden Mediziner darauf hinzuweisen, dass man im Standardtarif versichert ist, um die Einhaltung der entsprechenden Gebührensätze sicherzustellen.

Abgerechnet werden darf im Standardtarif maximal:

  • das 1,8-fache des Gebührensatzes der GOÄ bzw. das 2,0-fache des Gebührensatzes der GOZ
  • bei medizinisch-technischen Leistungen das 1,38-fache der GOÄ
  • bei Laborleistungen das 1,16-fache der GOÄ

 

Hinweis zur Leistungsabrechnung

Ärzte stellen ihren Privatpatienten eine Rechnung aus, die zur Erstattung an die Versicherung weitergereicht wird. Sollten Ärzte höhere Gebührensätze in Rechnung stellen, werden nur die oben genannten niedrigeren Sätze erstattet. Die Differenz zwischen Rechnungsbetrag und Erstattungssumme muss der Versicherte selbst tragen.