Leistungskatalog der gesetzliche Krankenversicherung

Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen leisten Zahlungen, um Zugang zu einer breiten Palette von Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten, die detailliert im fünften Buch des Sozialgesetzbuches beschrieben sind. Zu diesen Dienstleistungen zählen unter anderem die Behandlung von Krankheiten, Rehabilitationsprogramme, finanzielle Unterstützung bei Krankheit und präventive Gesundheitschecks. Das Angebot dieser Dienstleistungen ist über alle Krankenversicherungen hinweg gleich.  Wichtige Gesundheitsleistungen umfassen:

Ambulante Leistungen

• Versicherte können frei zwischen allen zugelassenen praktischen Ärzten oder Zahnärzten wählen. Leistungen durch einen Naturheilkundler sind hiervon ausgenommen.
• Die Übernahme der Kosten für ambulante ärztliche Leistungen ist garantiert, wobei die Abrechnung für Ärzte über Kassenärztliche Vereinigungen und für Zahnärzte über Kassenzahnärztliche Vereinigungen erfolgt.
• Für auf Rezept erhältliche Medikamente erfolgt eine Kostenübernahme, ab dem 18. Lebensjahr unterliegt dies einer Selbstbeteiligung von 10 Prozent des Preises, mindestens jedoch 5 Euro und maximal 10 Euro.
  Die Zuzahlung ist jährlich auf 2 Prozent des Gesamteinkommens begrenzt. Für Personen, die an chronischen Leiden erkrankt sind, reduziert sich dieser Satz auf 1 Prozent.
• Die Eigenbeteiligung bei ärztlich verordneten Behandlungen, wie zum Beispiel Physiotherapie, liegt für Versicherte ab 18 Jahren bei 10 Prozent der Kosten zuzüglich einer Pauschale von 10 Euro je Verordnung.

Stationäre Pflege

• Patienten werden in der Regel in dem Krankenhaus versorgt, das am besten geeignet und am nächsten gelegen ist.
• Ab dem 18. Lebensjahr wird eine Zuzahlung von 10 Euro pro Behandlungstag fällig, allerdings für höchstens 28 Tage pro Jahr.
• Die Unterbringung erfolgt normalerweise in Mehrbettzimmern.
• Die medizinische Betreuung erfolgt durch das im Krankenhaus anwesende medizinische Personal.
• Die Vergütung der Ärzte ist in einer Gesamtrechnung enthalten, die von der Krankenversicherung direkt an das Krankenhaus entrichtet wird.
• Für Aufenthalte in einem Hospiz übernimmt die Versicherung 95 Prozent der Kosten, den restlichen Teil tragen meist die Hospize selbst, oft unterstützt durch Spenden.
• Stationäre Kuren zu präventiven oder rehabilitativen Zwecken sind in der Regel alle vier Jahre für bis zu drei Wochen möglich. Ab dem 18. Lebensjahr ist eine Eigenbeteiligung von 10 Euro pro Tag erforderlich.

Vorsorge

• Vorbeugende Untersuchungen zur Früherkennung verschiedener Krankheiten, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen oder Diabetes werden ab dem 35. Lebensjahr angeboten, sowie Krebsvorsorgeuntersuchungen für Frauen ab 20 Jahren und für Männer ab 45 Jahren jährlich.
• Ab dem 50. Lebensjahr wird eine jährliche Darmkrebsvorsorge angeboten, ab 55 Jahren alle zwei Jahre, sofern keine Koloskopie durchgeführt wurde. Hautkrebsvorsorge ist ab 35 Jahren alle zwei Jahre möglich.

Psychotherapie

• Psychotherapeutische Behandlungen werden nach Genehmigung für bis zu 300 Sitzungen pro Behandlung von Ärzten oder psychotherapeutischem Fachpersonal durchgeführt.

Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen

• Ambulante Präventions- und Rehabilitationsangebote sind alle drei Jahre zugänglich, wobei ambulante Rehabilitationsleistungen bis zu 20 Behandlungstage alle vier Jahre umfassen.
• Ab dem 18. Lebensjahr ist eine tägliche Eigenbeteiligung von 10 Euro notwendig.

Palliativ­versorgung

• Spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird für Sterbende mit hohem Pflegebedarf, etwa aufgrund starker Schmerzen, im familiären Rahmen durch speziell ausgebildete Ärzte und Pflegepersonal bereitgestellt.

Medizinische Versorgung zu Hause

• Inkludiert sind häusliche Pflegedienste für medizinisch erforderliche Pflegebehandlungen durch ausgebildete Fachkräfte, wie etwa den Verbandswechsel.
• Wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden werden kann, umfasst dies auch grundlegende Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
• Ab 18 Jahren wird eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten für höchstens 28 Tage sowie 10 Euro pro Verordnung fällig.

Unterstützung im Haushalt

• Unterstützung im Haushalt wird gewährt, falls Versicherte im Krankenhaus liegen oder eine Kur antreten müssen und zu Hause ein Kind unter 12 Jahren haben, für das ansonsten keine Betreuung vorhanden ist.
• Auch in Fällen schwerer Krankheit, wenn der Haushalt nicht aufrechterhalten werden kann, wird Unterstützung für maximal 4 Wochen geleistet, bei Vorhandensein von Kindern unter 12 Jahren sogar bis zu 26 Wochen.
• Ab 18 Jahren ist eine tägliche Eigenbeteiligung von mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro erforderlich.

Heil- und Hilfsmittel

• Therapeutische Maßnahmen
  Unter therapeutischen Maßnahmen versteht man externe Therapieformen, zu denen unter anderem physikalische Therapie, Beschäftigungstherapie sowie sprachtherapeutische Interventionen zählen. Für Personen, die das 18. Lebensjahr überschritten haben, wird ein Eigenanteil fällig, der sich auf 10 Prozent der entstandenen Kosten sowie einen zusätzlichen Betrag von 10 Euro je Verschreibung beläuft.
  
  

• Unterstützende Hilfsmittel
  Aufgrund ärztlicher Anweisung besteht ein Anspruch auf unterstützende Hilfsmittel, darunter fallen Gehörverstärker, künstliche Glieder, Stützkrücken und fahrbare Sitzhilfen. Die finanzielle Eigenleistung setzt sich aus 10 Prozent der anfallenden Kosten zusammen, wobei sie mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro beträgt, allerdings nicht die Gesamtkosten des Hilfsmittels übersteigen darf.
  Für Hilfsmittel, die nach Gebrauch verbraucht werden, liegt die Zuzahlung ebenfalls bei 10 Prozent pro Einheit, mit einer monatlichen Obergrenze von zehn Euro.

Zahnmedizinische Versorgung und Kieferorthopädie

• Für zahnärztliche Behandlungen werden die Kosten für genehmigte Leistungen komplett übernommen.
• Bei Zahnprothesen leistet die Versicherung einen Zuschuss von 60 Prozent der Kosten, der nach fünf Jahren regelmäßiger Kontrolluntersuchungen auf 70 Prozent und mit zehn Stempeln auf 75 Prozent der Regelversorgungskosten steigt.
• Die Regelversorgung bezieht sich auf eine medizinisch angemessene Behandlung ohne Zusatzleistungen und umfasst eine festgelegte, kosteneffektive Versorgung für jeden Befund.
• Für kieferorthopädische Behandlungen bei Minderjährigen unter 18 Jahren mit einer Zahnfehlstellung von mindestens der Schwere KIG 3 und bei Erwachsenen nur bei gravierenden Kieferanomalien, wird eine vollständige Kostenübernahme für genehmigte Verfahren vorgenommen.

Krankengeld

• Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze und im Allgemeinen höchstens 90 Prozent des Nettoeinkommens.
• Der Anspruch auf Krankengeld entsteht ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankung eines gesetzlich versicherten Kindes bereits ab dem ersten Tag.
• Selbstständige haben die Möglichkeit, durch eine Wahlerklärung Krankengeld zu beziehen. Sie können alternativ oder zusätzlich einen Tarif wählen, der eine andere Höhe oder einen früheren Beginn des Bezugs vorsieht.

Fahrkosten

• Sofern medizinisch unumgänglich, werden die Aufwendungen für Transporte im Rahmen gesundheitlicher Dienstleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt. Dies schließt sowohl die Beförderung zu stationären als auch, unter gewissen Voraussetzungen, zu ambulanten Behandlungen ein.
• Speziell die Transporte zu Therapien wie Strahlen-, Chemotherapie oder ambulanter Dialyse fallen darunter.
  Menschen mit erheblichen Behinderungen erhalten eine Erstattung für Transporte zu ambulanten Therapien, sofern sie im Besitz eines Behindertenausweises mit den Kennzeichen aG, Bl oder H sind oder eine Pflegebedürftigkeit der Grade 3 bis 5 nachgewiesen ist.
• Bei Betroffenen mit Pflegegrad 3 ist darüber hinaus die permanente Einschränkung der Mobilität ärztlich zu bescheinigen.
• Für diejenigen, die bis Ende Dezember 2016 unter Pflegestufe 2 fielen und bereits einen Anspruch auf Übernahme der Transportkosten hatten, sowie ab dem 1. Januar 2017 mindestens Pflegegrad 3 zugeordnet wurden, ist keine erneute Feststellung der dauerhaften Mobilitätseinschränkung erforderlich.
• Die Übernahme erfolgt bei
  • stationären Leistungen,
  • Nottransporten ins Krankenhaus auch ohne nachfolgende stationäre Behandlung,
  • Krankentransporten mit medizinisch begründeter fachlicher Begleitung oder per Rettungswagen,
  • Transporten zu ambulanten Krankenhausbehandlungen, vor- oder nachstationären Behandlungen und
  • ambulanten Operationen im Krankenhaus, wenn dadurch eine stationäre bzw. teilstationäre Behandlung unnötig wird oder verkürzt werden kann.

Versicherte, welche die genannten Kriterien nicht erfüllen, müssen eine vorherige Genehmigung durch ihre Krankenversicherung für ambulante Transporte einholen. Hierbei gelten generelle Selbstbeteiligungsregeln: 10% des Fahrpreises, jedoch maximal 10 Euro und mindestens 5 Euro je Fahrt, ohne die tatsächlich entstandenen Kosten zu überschreiten. Auch für Kinder und Jugendliche müssen bei Transportkosten Zuzahlungen geleistet werden.

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

• Nicht alle von Ärzten vorgeschlagenen oder von Versicherten gewünschten Diagnose- und Behandlungsoptionen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen.
• Als Selbstzahlerleistungen, auch bekannt als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), gelten ärztliche Behandlungen oder medizinische Services, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden und somit vom Patienten selbst finanziert werden müssen.
• Beispiele hierfür sind bestimmte Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen oder alternative Behandlungsmethoden.

Alternative Behandlungsmethoden

• Komplementärmedizinische Praktiken setzen auf ganzheitliche Therapieansätze und fallen nicht in den Bereich der konventionellen Medizin. Ihr Ziel ist die Förderung von physischem, psychischem und emotionalem Wohlbefinden durch den Einsatz von natürlichen Verfahren zur Krankheitsbewältigung.
• Beispiele hierfür sind die Nutzung von Akupunktur, die Anwendung homöopathischer Mittel, Yoga-Praktiken sowie der Einsatz von Heilkräutern.
• Grundsätzlich sind Krankenversicherungen nicht dazu verpflichtet, die Kosten für solche alternativen Therapieansätze zu decken.
• Einige Versicherungsgesellschaften entscheiden sich jedoch aus eigenem Antrieb dazu, bestimmte alternative Therapien zu finanzieren, sofern diese als wirtschaftlich sinnvoll erachtet werden.
• Es ist ratsam, sich direkt bei den zuständigen Versicherern über die jeweiligen Möglichkeiten der Kostenübernahme zu informieren.
• Die Übernahme der Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker ist von den Versicherungsträgern jedoch generell nicht vorgesehen.

Medizinische Versorgung bei Aufenthalten in Europa

• Die Inanspruchnahme medizinischer Versorgung mittels einer europäischen Versicherungskarte ist zwar grundsätzlich vorgesehen, jedoch könnten Versicherte gezwungen sein, für bestimmte medizinische Behandlungen, die im Gastland nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt sind, selbst aufzukommen.
• Insbesondere kostenintensive Maßnahmen, wie die Rückführung aus medizinischen Gründen, fallen generell nicht unter den Versicherungsschutz.
• Vor diesem Hintergrund erweist sich der Abschluss einer speziellen Krankenversicherung für Auslandsaufenthalte als sinnvolle Investition.

Anmerkung zu "Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung"

Ein detailliertes Register, das eine vollständige Zusammenstellung darstellt, gibt es nicht. Nach dem fünften Abschnitt des Sozialgesetzbuches (SGB V) wird ein rechtlicher Rahmen skizziert, der den Versicherten ein Recht auf eine medizinische Versorgung gewährt, die notwendig, angemessen und den aktuellen medizinischen Normen entspricht.

Dies beinhaltet hauptsächlich die Inanspruchnahme von Leistungen durch Hausärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, die Ausgabe von Arzneimitteln, das Bereitstellen von Verbandmaterial, medizinisch unterstützende Hilfsmittel, ambulante Pflegedienste, stationäre Aufenthalte in Krankenhäusern, Rehabilitationsmaßnahmen sowie weitere gesundheitliche Dienste.

Zudem wird vorausgesetzt, dass diese Angebote dem Grundsatz der ökonomischen Verwendung folgen, was impliziert, dass sie zweckdienlich, kostensparend und in dem gebotenen Umfang zur Verfügung gestellt werden müssen.

Die spezifischen Ansprüche gesetzlich Versicherter auf bestimmte medizinische Leistungen oder Untersuchungen im Rahmen der Vertragsarztversorgung werden nicht direkt im Sozialgesetzbuch festgelegt, sondern durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Rahmen des Selbstverwaltungsrechts mittels verbindlicher Vorgaben konkretisiert. Dieses oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung setzt sich zusammen aus Repräsentanten der Vertragsärzte, -zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherungen, wobei Patientenorganisationen beratende Teilnahmerechte haben. Es erlässt Richtlinien für die verschiedenen Versorgungsbereiche, die für Krankenversicherungen, Leistungserbringer und Versicherte verpflichtend sind.

Die abrechnungsfähigen medizinischen Leistungen und ihre Vergütung werden durch den Bewertungsausschuss im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Bezüglich innovativer Diagnose- und Behandlungsmethoden entscheidet der G-BA, ob diese den vorgegebenen Kriterien genügen und somit von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Die Vergütung der vom G-BA anerkannten Verfahren wird ebenfalls im EBM geregelt.