Das Kostenerstattungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung

Innerhalb des staatlich regulierten Gesundheitssystems dominiert das Prinzip der Sachleistung. Nach dieser Vorschrift sind Versicherte in der Lage, medizinische Behandlungen zu empfangen, ohne direkt dafür bezahlen zu müssen. Die Abrechnung dieser Dienstleistungen erfolgt zwischen medizinischen Einrichtungen und den zuständigen Körperschaften oder Abrechnungszentren, wobei Fachpersonal aus verschiedenen Bereichen, wie Allgemeinmediziner, Zahnmediziner, Orthodontisten sowie Experten der Physio- und Ergotherapie, involviert ist. Die gesetzlichen Versicherungen verpflichten sich, eine angemessene, zweckmäßige und kostenbewusste Gesundheitsversorgung zu bieten, die stets auf dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft basiert. Im Unterschied dazu, erfolgt die Kostenerstattung in der privaten Gesundheitsvorsorge direkt zwischen Patienten und den medizinischen Dienstleistern, wobei Privatversicherte die entstandenen Kosten später von ihrer privaten Krankenversicherung zurückerstattet erhalten.

Seit dem 1. Januar 2004 steht es Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jedoch frei, sich für eine Abrechnung nach dem Kostenerstattungsmodell zu entscheiden, welches in Paragraph 13 des Sozialgesetzbuches V geregelt ist. Diese Option erlaubt es den Versicherten, das Verfahren nicht nur auf gewisse medizinische Bereiche wie den ambulanten, stationären oder zahnmedizinischen Sektor zu beschränken, sondern auch auf verschreibungspflichtige medizinische Dienstleistungen, Arznei- und Verbandmittel sowie auf Hilfsmittel anzuwenden.
Die Entscheidung für das Kostenerstattungssystem kann darüber hinaus nur für bestimmte Mitversicherte, etwa den Ehepartner oder die Kinder, getroffen werden. Das Kostenerstattungsprinzip der GKV, welches Mitgliedern der Krankenkasse zur Verfügung steht, weist Parallelen zu den Abrechnungsmodalitäten der Privaten Krankenversicherung auf, wobei der Versicherte in Vorleistung tritt und im Anschluss eine Rückerstattung durch die Krankenkasse erhält.

Das Prinzip der Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Im Kontext der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versteht man unter dem Prinzip der Kostenerstattung eine Abrechnungsform, bei der medizinische Dienstleistungen nach den offiziellen Gebührenverzeichnissen für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) in Rechnung gestellt werden, analog zur Abwicklung bei vollumfänglich privat Versicherten. Der Patient begleicht die Arztrechnung eigenständig und erhält von seiner Krankenkasse eine Rückerstattung des erstattungsberechtigten Betrags, der im Regelfall dem beim Sachleistungsprinzip üblichen Anteil entspricht, abzüglich einer Verwaltungsgebühr von circa 5-10 Prozent. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt es dem Versicherten überlassen, die Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip jeweils zu Beginn eines Quartals – also im Januar, April, Juli oder Oktober – oder bei manchen Krankenkassen auch zum ersten des Folgemonats zu wählen oder abzuwählen.

Nutzen des Selbstzahlerstatus

Indem sich Patienten für das Selbstzahlerkonzept entscheiden, umgehen sie die Finanzplanung der gesetzlichen Krankenversicherungen und erhalten dadurch als Privatpatienten Zugang zu einer umfassenderen, qualitativ hochwertigeren medizinischen Versorgung, die regulären Versicherten möglicherweise verwehrt bleibt. Besonders die zeitnahe Terminvergabe bei Ärzten wird oft als signifikanter Beweggrund für den Wechsel zum Selbstzahlermodell angeführt. Ebenso profitieren Privatpatienten von einer weniger komplizierten, stärker auf individuelle Bedürfnisse abgestimmten Verordnung spezifischer Medikamente oder Behandlungen wie etwa Massagen oder Physiotherapie, ein Privileg, das ihnen im Vergleich zu den standardisierten Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zuteilwird.

Da Ärzte eine Reihe zusätzlicher Leistungen anbieten dürfen und zudem durch die Anwendung des gesteigerten Gebührenordnungssatzes für Ärzte (bis zum 3,5-fachen Höchstsatz und darüber hinaus) höhere Honorare verlangen können, reicht die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommene Summe nicht aus, um diese verbesserte medizinische Betreuung zu decken.

Gut zu wissen:
Zwar leistet die gesetzliche Krankenversicherung auch bei Entscheidung für das Kostenerstattungsverfahren und bei Inanspruchnahme von Ärzten ohne Kassenzulassung keine Rückvergütung, jedoch existieren Zusatzversicherungen, die in solchen Fällen bis 100% der Restkosten erstatten. Weiterhin sind Medikamente oder Heilbehandlungen, die von privatärztlicher Seite verschrieben werden und individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), weiterhin von der Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenkasse ausgeschlossen.
Eine adäquate ambulante Zusatzversicherung, die auf das Kostenerstattungsprinzip abgestimmt ist, würde jedoch die Kosten für benötigte Arznei-, Verband- und Heilmittel oder für medizinisch notwendige individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) nach der Gebührenordnung für Ärzte übernehmen, welche über die Basiskonventionen hinausgehen und bei denen die gesetzliche Krankenversicherung generell keine Vorleistungen erbringt, selbst nicht bei Wahl des Kostenerstattungsverfahrens.

Darauf muss bei der Wahl des Kostenerstattungsprinzips zu achten

Im Zuge der Entscheidung für das Prinzip der direkten Kostenübernahme ist es essentiell, eine adäquate private Zusatzversicherung für ambulante Behandlungen zu wählen. Diese soll insbesondere die Differenzen abdecken, die entstehen, wenn die gesetzliche Krankenkasse keine Erstleistung erbringt – etwa bei Inanspruchnahme von Ärzten ohne Kassenzulassung.

Neuerdings offerieren einige gesetzliche Versicherer zusätzliche Tarife als Wahloptionen, doch ist insbesondere für Personen ohne bestehende Gesundheitsprobleme von diesen Angeboten abzuraten. Sie erstatten meist nicht die Aufwendungen für Privatarztbehandlungen, die über die regulären Sachleistungen hinausgehen, und decken auch nicht die Kosten bei Ärzten ohne Kassenzulassung ab. Der Mehrwert derartiger staatlicher Zusatztarife erweist sich daher als äußerst limitiert. Zudem ist eine Einstellung solcher Tarife durch die gesetzlichen Kassen nach einigen Jahren nicht unüblich, was die Versicherten ohne jeglichen Schutz vor verbleibenden Kosten zurücklässt – ein Vorgehen, das bei privaten Versicherern nicht gestattet ist. Demnach wird eine deutliche Empfehlung für die entsprechenden Produkte privater Anbieter ausgesprochen.

Versicherte haben die Möglichkeit, sich für die Kostenerstattung zu entscheiden, nachdem sie von dem Leistungserbringer ausreichend informiert wurden; eine Beratung oder Genehmigung durch die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht notwendig. Die meisten Krankenkassen halten spezielle Antragsformulare bereit, um das Kostenerstattungsprinzip zu beantragen – es empfiehlt sich, gezielt nach diesen Formularen zu fragen.

Jedoch ist es ratsam, die oftmals unzureichenden Tarife der Krankenkassen im Rahmen des Kostenerstattungsprinzips zu meiden. Bei Inanspruchnahme von privatärztlichen Behandlungen oder wenn keine Teilkostenübernahme durch die Krankenkasse stattfindet, müssen Versicherte mit hohen Eigenanteilen rechnen, insbesondere wenn eine schwache oder gar keine zusätzliche Absicherung besteht.

Viele Angestellte der Krankenkassen raten aus Unkenntnis von der Option des Kostenerstattungsprinzips ab und warnen davor. Sie argumentieren, dass Zusatzversicherungen ohnehin keine Kosten übernehmen, wenn keine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung erfolgt, wie beispielsweise bei Privatärzten. Diese Information ist allerdings inkorrekt. Passende Tarife bieten fast die gleiche Absicherung wie eine Vollversicherung in der privaten Krankenversicherung.

Umstellung von Sachleistungs- auf Kostenerstattungsprinzip

Die Inanspruchnahme des Prinzips der Kostenerstattung erfordert eine formale Anfrage bei der zuständigen Krankenkasse. Auf den dafür bestimmten Formularen ist anzugeben, welche Segmente der medizinischen Versorgung unter dieses Abrechnungsverfahren fallen sollen. Es ist von entscheidender Bedeutung, ausschließlich solche Segmente zu wählen, die durch eine adäquate Zusatzversicherung abgedeckt werden. Besitzt man beispielsweise einen Tarif, der ambulante Leistungen und medizinische Hilfsmittel einschließt, sollten diese präferiert werden, wohingegen man von einer Umstellung im stationären und zahnmedizinischen Bereich absehen sollte, falls diese nicht abgesichert sind.

Bereiche, in denen sich die Umorientierung hin zu einem Verfahren der Kostenrückerstattung zweifelsohne auszahlt, umfassen:

• Ambulante Behandlungen
  In der Regel stellt der Sektor für ambulante medizinische Dienstleistungen, einschließlich verordneter Medikamente, Heil- und Verbandmaterialien, das Hauptfeld für eine Umstrukturierung auf das Prinzip der Erstattung von Aufwendungen dar. Ferner gehört die ambulante Psychotherapie zu den Dienstleistungen dieser Kategorie. Darüber hinaus sind verordnete medizinische Hilfsmittel, darunter beispielsweise Gehörverstärker, manuelle Fortbewegungshilfen, Apparaturen für die Atemunterstützung sowie orthopädisch angepasste Einlegesohlen, Bestandteil des ambulanten Versorgungsbereichs.
  
  
• Zahnmedizinische Versorgung
  Im zahnmedizinischen Sektor kann die Entscheidung für einen passenden Versicherungstarif, der die Kostenübernahme abdeckt, von Vorteil sein. Insbesondere bei Zahnsanierungen können Schwierigkeiten bei der Fakturierung privater Leistungen entstehen, wenn beispielsweise für eine Behandlung der Wurzel nur ein Teil über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet wird und der Zahnarzt den Rest privat in Rechnung stellt. Ein bedeutender Pluspunkt ist die Möglichkeit, durch spezielle Tarife Honorare für zahnärztliche Leistungen zu versichern, die den regulären GOZ-Satz um das 3,5-fache überschreiten. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass die gewählte Zusatzpolice auch die Abrechnung in dieser Form unterstützt. Solche spezifischen Tarife für zahnmedizinische Kostenerstattung sind in der Regel kostspieliger und bieten bei Zahnersatzleistungen selten eine vollständige Kostenübernahme. Dennoch gestaltet sich die Abrechnung privater zahnärztlicher Leistungen zumeist problemloser, da Überschneidungen und Differenzen zwischen den gesetzlichen Leistungen und den von der Zahnzusatzversicherung übernommenen Behandlungen transparenter gehandhabt werden. Zudem werden, wie bereits erwähnt, Leistungen auch über dem 3,5-fachen Satz der GOZ und GOÄ, was insbesondere in Fachbereichen wie der Implantologie und Parodontologie relevant ist, erbracht.
  

  Hinweis:
  Im Bereich der Zahnmedizin, wäre der Beibehalt des Sachleistungsprinzips denkbar, sofern eine hochwertige private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen wird. So lassen sich die meisten privaten Zahnbehandlungs-Mehrkosten auf gutem Niveau absichern.

• Kostenerstattungsverfahren lohnen sich nicht Bereich "stationäre Behandlungen"
  Eine Inanspruchnahme wird aufgrund fehlender merklicher Vorzüge für die medizinische Behandlung nicht angeraten, zudem ist sie lediglich bei einer begrenzten Auswahl an Erstattungsoptionen umsetzbar. Daher erscheint eine Abstandnahme vertretbar. Gleichwohl es Tarifmodelle geben mag, die auch im Kostenerstattungsprinzip anwendbar erscheinen, empfiehlt sich im stationären Bereich die Fortführung des Sachleistungsprinzips.
  
  

Prozedere der Kostenerstattung im Rahmen des Kostenerstattungsmodells

1. In der Arztpraxis treten Sie als Selbstzahler auf oder kennzeichnen sich als Mitglied der GKV, wobei Sie auf das Kostenerstattungsprinzip verweisen; anschließend nehmen Sie die medizinische Leistung in Anspruch.
2. Gemäß der gültigen ärztlichen Gebührenverordnung (GOÄ) erhalten Sie vom Mediziner eine entsprechende Rechnung für die erbrachten Leistungen.
3. Diese Abrechnung wird Ihrer Krankenkasse zur Begutachtung vorgelegt.
4. Ihr gesetzlicher Krankenversicherer überweist daraufhin den ihm zustehenden Teilbetrag auf Ihr Bankkonto. Falls der behandelnde Mediziner über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenkassen verfügt, erstattet die GKV in der Regel zwischen 10 und 35 Prozent der Gesamtrechnung; bei Behandlungen durch Privatärzte lehnt die GKV eine Kostenübernahme ab.
5. Die Abrechnung, versehen mit dem Vermerk über die Erstattung oder die Ablehnung seitens der GKV, wird von Ihnen an Ihren privaten Zusatzversicherer weitergeleitet.
6. Ihre private Zusatzversicherung leistet eine Erstattung nach Maßgabe der vertraglich festgelegten Konditionen, sodass der verbleibende Betrag vollständig oder im Falle einer Ablehnung durch die GKV zumindest teilweise übernommen wird.
7. Mit den erhaltenen finanziellen Mitteln können Sie dann ohne Weiteres die Arztrechnung begleichen. Dieses Verfahren gilt ebenso für eingereichte Quittungen, Rezepte und Verordnungen inklusive der Abrechnungen von Apotheken oder für medizinisch verordnete Therapien wie etwa Physiotherapie oder Massagen. Sollten Hilfsmittel wie beispielsweise Rollstühle oder Hörgeräte über einen Zusatztarif abgesichert sein und eine ärztliche Verordnung vorliegen, empfiehlt es sich, die ambulante Zusatzversicherung zu kontaktieren, da eine Kostenerstattung zuweilen nur erfolgt, wenn diese über den Versicherer bezogen wurden. Dennoch muss auch in solchen Fällen zunächst eine Einreichung der Rechnung bei der GKV erfolgen, gefolgt von der Einreichung bei der privaten Krankenversicherung (PKV), bei der Ihre Zusatzversicherung besteht.

Berechtigte Anforderungen an eine zügige Abwicklung von Kostenerstattungen

Häufig stoßen Versicherungsnehmer auf Verzögerungen bei der Rückvergütung medizinischer Auslagen. Dies betrifft sowohl Einzelfälle als auch bei bestimmten Anbietern privater Krankenversicherungen eine signifikante Anzahl von Vorkommnissen, wobei die Rückzahlungszeiträume von mehreren Wochen bis hin zu zwei bis drei Monaten reichen können. Obwohl Versicherungsgesellschaften nicht immer für diese Verzögerungen verantwortlich gemacht werden können, tritt dieses Phänomen dennoch oftmals aufgrund von organisatorischen Schwächen oder einem Mangel an Fachkräften bei der Abwicklung der Leistungsansprüche auf, wofür die Versicherten sicher keine Schuld tragen. Zudem hat der Gesetzgeber bereits Vorgaben erstellt, die von den Krankenversicherern einhalten werden müssen und klare Zeitrahmen für die Erstattung vorschreiben.

• Grundrecht auf eingehende Anspruchsüberprüfung
  Versicherungsträger sind berechtigt, Leistungsansprüche sorgfältig zu untersuchen und damit sicherzustellen, dass keine unberechtigten Erstattungen aus den Beiträgen anderer Mitglieder erfolgen, was zu einer Verschwendung oder gar einer Unterschlagung führen könnte. Es ist daher eine gängige Praxis, dass private Krankenversicherer insbesondere bei Neukunden vor einer Erstattung überprüfen, ob der Vertragsabschluss möglicherweise aufgrund von nicht angegebenen Vorerkrankungen ungültig ist, was zur Ablehnung des Leistungsanspruchs führen würde.
  
  
• Recht auf Vorauszahlung
  Obgleich die Überprüfung der Leistungsansprüche nachvollziehbar und zweckmäßig ist, darf dies nicht zu einer unzumutbaren Wartezeit für aufrichtige Kunden führen. Der Gesetzgeber hat in §14 Abs. 2 VVG eine klare Frist von vier Wochen festgelegt, nach deren Ablauf mindestens eine Vorauszahlung in Höhe des mutmaßlichen Anspruchs an den Versicherten geleistet werden muss. Folgt keine fristgerechte Zahlung, kommt der Versicherer in Zahlungsverzug und die Forderung des Versicherten ist mit einem Zinssatz von 5 Prozentpunkten pro Jahr über dem Basiszins zu verzinsen, was derzeit ungefähr 8 bis 9 Prozent pro Jahr entspricht.
  
  
• Fristbestimmung durch den Versicherungsnehmer
  Versicherungsnehmer können den Zahlungsprozess oft beschleunigen, indem sie eine Frist von vier Wochen beim Einreichen ihrer Belege setzen und auf das Recht auf Vorauszahlung nach §14 Abs. 2 VVG hinweisen. So wird der Versicherer häufig zu schnellerem Handeln bewegt, um nicht durch hohe Verzugszinsen das Kapital der Versichertengemeinschaft unnötig zu belasten. Sollte bereits eine Wartezeit verstrichen sein, kann es sinnvoll sein, den Versicherer per E-Mail an die Vier-Wochen-Frist zu erinnern, um den Druck zu erhöhen.
  
  
• Mitarbeit des Versicherten bei der Leistungsprüfung
  Auch unter Berücksichtigung der genannten Fristen und erhaltenen Abschlagszahlungen entbindet dies den Versicherten nicht von seiner Pflicht zur Kooperation bei der Klärung von Rückfragen zum Versicherungsfall. So sind zum Beispiel vom Versicherer zugesandte Fragebögen unverzüglich auszufüllen und zurückzusenden. Benötigt der Versicherer weiterführende Auskünfte von behandelnden Ärzten, obliegt es dem Versicherten, die notwendigen Unterlagen zu beschaffen oder die Ärzte von der Schweigepflicht zu entbinden. Ignoriert der Versicherte Rückfragen oder händigt angeforderte Dokumente nicht aus, kann dies die Fristen aufhalten, und der Versicherer wäre im Recht, die Auszahlung zu verzögern.
  
  
• Rückerstattung der Vorauszahlung bei unberechtigtem Leistungsanspruch
  Sollte sich im Nachhinein herausstellen, dass beispielsweise ein Versicherungsvertrag aufgrund unrichtiger Angaben des Versicherten zustande kam und demzufolge kein Leistungsanspruch besteht, sind zu Unrecht geleistete Vorauszahlungen selbstverständlich zurückzuerstatten. Dies stellt allerdings eine Ausnahme dar, denn in der Regel ist ein Leistungsanspruch gegeben. Sollte sich später zeigen, dass der tatsächliche Anspruch höher ist, ist der Versicherer verpflichtet, auch die Differenz zu erstatten.